本人XXX，性别X，年龄XX岁，因XX原因，特此向社会公众作出以下声明。
本人姓名XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXX，现居住地址XXXXXXXXXXXXXX。
本人在此郑重声明：我将于XXXX年XX月XX日进行XX手术，因手术需要，需使用麻醉药品盐酸利多卡因注射液。由于个人原因，我未能提前告知医生自己的药物过敏史。在此，我明确告知医生自己对青霉素类药物过敏，恳请医生在手术过程中谨慎用药，确保我的生命安全。
本人将提供以下证明材料以证明声明的真实性：
1. 身份证原件及复印件；
2. 病历本原件及复印件；
3. 处方笺原件及复印件；
4. 其他相关证明材料。
本人明白此声明所涉及的法律责任和有效期。在此期间，如有任何变化或需要修改声明内容，我将及时告知相关人员。本声明自XXXX年XX月XX日起生效，有效期为XX个月。
声明人：XXX日期：XXXX年XX月XX日
