本人，________（填写姓名），自愿向________（填写机构名称）提供个人资料，并保证所提供资料真实、准确、完整。
本人已充分了解并同意________（填写机构名称）使用我的个人信息，用于办理相关业务、提供服务及进行必要的联系。
本人将及时关注个人信息的安全问题，如发现任何异常，将立即通知________（填写机构名称）。
本人将妥善保管个人信息，防止信息泄露、滥用或损坏。
本人明确了解________（填写机构名称）对个人信息的收集、使用、保护和处理的政策与规定。
如本声明有任何变动，本人将及时告知________（填写机构名称）。
本人自愿放弃因提供虚假信息或其他违法行为所产生的一切法律责任和追诉权利。
如有违反声明行为，本人愿意承担相应的法律责任。
特此声明！
声明人：________（签名）日期：________
